"Τα Laser στην Οφθαλμολογία" Διάλεξη του οφθαλμιάτρου Δούκα Κατσαβαβάκη στο Ανοικτό Πανεπιστήμιο του Δήμου Χολαργού

Η εξέλιξη της τεχνολογίας τις τελευταίες δεκαετίες έδωσε μεγάλη ώθηση στη χειρουγική εξέλιξη στην Οφθαλμολογία. Μία απ’αυτές τις εξελίξεις είναι και η εφαρμογή των Laser.

Τα Laser είναι ένα φως ειδικού μήκους κύματος. Στην Οφθαλμολογία έχουν εφαρμοσθεί κατά καιρούς και εφαρμόζονται και σήμερα διάφορα Laser ανάλογα με το μήκος κύματος που έχουν.

Αυτά είναι:

1) Argon Laser

2) Green Laser

3) Krypton Laser

4) Dye Laser

5) Nd-Yag Laser

6) Excimer Laser

7) Femtosecond Laser.

dialexi apan xol

Σήμερα έχουν ευρεία χρήση τα εξής Laser:

Argon Laser

Είναι θερμικό Laser (δηλ. προκαλεί έγκαυμα). Μονάδα παραγωγής είναι το αέριο Argon. Τα μηχανήματα παραγωγής είναι ογκώδη, βαριά και αναπτύσσουν υψηλές θερμοκρασίες. Είναι υδρόψυκτα ή αερόψυκτα.

Green Laser

Είναι θερμικό Laser. Μονάδα παραγωγής είναι ένας κρύσταλλος Nd-Yag (1064nm). Η μονάδα κάνει υποδιπλασιασμό στο μήκος κύματος και εκπέμπει στα 532nm. Είναι μικρά, ελαφρά και δεν αναπτύσσουν υψηλές θερμοκρασίες.

Τα Argon και Green Laser προκαλούν μικρό έγκαυμα 50-500μ, η ενέργεια που χρησιμοποιούμε είναι από 100-400mw και ο χρόνος εκπομπής δέσμης 0,1-0,2sec. Έχουν εφαρμογή στις παρακάτω παθήσεις:

  • Αγγειακές παθήσεις του αμφιβληστροειδούς όπως Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς κ.α.
  • Παθήσεις ωχράς κηλίδας όπως η κεντρική ορώδης, εξωβοθρική υπαμφ/κή νεοαγγείωση κ.λ.π.
  • Περιχαράκωση ρωγμής αμφιβληστροειδούς
  • Χρόνιο απλούν γλαύκωμα
  • Τραμπεκουλοπλαστική
  • Νεοαγγειακό γλαύκωμα
  • Παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία.

Από παλιά αλλά και σήμερα εφαρμόζεται το Argon ή το Green Laser με μεγάλη επιτυχία στην Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Οδηγός είναι η ψηφιακή φλουοραγγειογραφία. Εφαρμόζεται στην περιοχή της ωχράς επιλεκτικά σαν εστιακή φωτοπηξία ή δίκην δικτύου(grid pattern), για την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς. Στη παραγωγική Διαβητική αμφ/πάθεια εφαρμόζεται η παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία σε 3 ή 4 συνεδρίες(συνολικά περισσότερα από 2000 spots).

Nd-Yag Laser

To Laser αυτό προκαλεί σχάση μεμβρανών και ιστών. Εφαρμόζεται στην Οφθαλμολογία κατά κόρον για την διάνοιξη του θολωμένου οπ.περιφακίου ύστερα από εγχείρηση καταρράκτη, για την δημιουργία ιριδοτομής στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας, για την λύση μεταφλεγμονωδών ή μετατραυματικών συνεχειών. Είναι ένα πολύ χρήσιμο αναίμακτο χειρουργικό εργαλείο για κάθε Οφθαλμίατρο.

Excimer Laser

Είναι η τελευταία λέξη της τεχνολογίας των Laser στην Οφθαλμολογία. Εχουν δημιουργήσει επανάσταση στην διαθλαστική χειρουργική τα τελευταία 20 χρόνια. Εφαρμόζονται με μεγάλη επιτυχία στην διόρθωση της Μυωπίας, της Υπερμετρωπίας, του Αστιγματισμού, των εκτροπών ανωτέρας τάξης και στην δημιουργία υπερόρασης.

Femtosecond Laser

Το πιο καινούργιο Laser που χρησιμοποιείται κυρίως στην διαθλαστική χειρουργική για την δημιουργία του κερατοειδικού κρημνού (flap) στο Lasik, αλλά και σε κάποιες φάσεις στην χειρουργική του καταρράκτη.

Το Excimer Laser εφαρμόζεται στον κερατοειδή και αφαιρεί κερατοειδικό ιστό διά της εξάχνωσης. 'Ετσι μεταβάλλεται η επιφάνεια και η κυρτότητα του κερατοειδή κατά το δοκούν, με αποτέλεσμα την μεταβολή της διαθλαστικής δύναμης του κερατοειδούς. Η εξέλιξη στην τεχνολογία των Excimer Laser τα τελευταία χρόνια είναι μεγάλη. Σήμερα έχουμε στην διάθεση μας τα Excimer Laser 7 ης γενιάς τα οποία έχουν εκπληκτική ακρίβεια, είναι πολύ γρήγορα(500 ή και 700Mhz) με πολύ γρήγορο eye tracker(1050Mhz), έχουν προηγμένο σχεδιασμό δέσμης Laser και ομαλό προφίλ και έτσι είναι ασφαλή και φιλικά στο μάτι.
Για να υποβληθεί κάποιος ‘’ασθενής’’ σε φωτοδιαθλαστική επέμβαση πρέπει να εκπληρώνονται κάποιες προϋποθέσεις. α) Η ηλικία του να είναι άνω των 18 ετών. β) Η διάθλαση να είναι σταθερή τουλάχιστον για 1 έτος. γ) Να μην έχει χρ.παθήσεις κερατοειδούς και βυθού. δ) Οι γυναίκες να μην είναι έγκυες και να μην θηλάζουν. ε) Να μην φορά φακούς επαφής για 2 εβδομάδες.

Προεγχειρητικός έλεγχος: O υποψήφιος για διαθλαστική επέμβαση υποβάλλεται σε ενδελεχή προεγχειρητικό έλεγχο, ο οποίος είναι μια σημαντική διαδικασία. Απ΄αυτόν θα εξαρτηθεί η ασφάλεια και η επιτυχία της επέμβασης. Ελέγχονται α) Η διάθλαση, β) Η τοπογραφία και η παχυμετρία του κερατοειδούς, γ) Αμπερομετρία για τον έλεγχο των εκτροπών, δ) Ελεγχος του βυθού μετά από μυδρίαση, ε) Ατομικό ιστορικό για τυχόν συστηματικά νοσήματα όπως διαβήτης, αυτοάνοσα κ.λ.π. Αφού ολοκληρωθεί ο προεγχειρητικός έλεγχος αποφασίζουμε εάν ο υποψήφιος είναι κατάλληλος για Laser, ποια μέθοδο θα κάνουμε και εισάγονται τα δεδομένα στον Η/Υ του μηχανήματος.

Στο Χειρουργείο: Η διαδικασία γίνεται με τοπική αναισθησία με σταγόνες και είναι τελείως ανώδυνη. Είναι πολύ γρήγορη-δεν ξεπερνά συνολικά τα 10 min.
Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι όπως PRK, Lasik, Lasek, Epi-Lasik. Σήμερα έχουν επικρατήσει η PRK και η Lasik.
Η PRK είναι η πρώτη μέθοδος που εφαρμόσθηκε. Ακόμη και σήμερα είναι πρώτη μέθοδος εκλογής στο 40% των περιστατικών. Εφαρμόζεται σε μικρές έως μεσαίες Μυωπίες και Αστιγματισμούς. Γίνεται αφαίρεση του επιθηλίου του κερατοειδούς με απόξεση ή διάλυμα αλκοόλης ή με το ίδιο το Laser με κάποια μηχανήματα (Transepithilial PRK). Το Laser εφαρμόζεται στην πρόσθια επιφάνεια του κερατοειδούς και κατόπιν τοποθετείται ένας θεραπευτικός φακός επαφής για 3-4 μέρες μέχρι να αναπλαστεί το επιθήλιο του κερατοειδούς. Η αποκατάσταση της οράσεως γίνεται προοδευτικά σε 5-10 ημέρες. Οι επιπλοκές είναι ανύπαρκτες εφ’όσον τηρηθούν επιμελώς τα πρωτόκολλα και οι μετεγχειρητικές οδηγίες.
Η Lasik είναι η πλέον εξελιγμένη μέθοδος η οποία εξελίσσεται ακόμη και σήμερα. Κατ’αρχήν δημιουργείται ένας κερατοειδικός κρημνός (Flap) πάχους 100-160μ. Αυτό γίνεται ή με μηχανικό μικροκερατόμο ή με το ειδικό Laser το Femtosecond Laser το οποίο έχει ιδιαίτερη ακρίβεια. Το Excimer Laser εφαρμόζεται μέσα στο στρώμα του κερατοειδούς και επανατοποθετείται το flap το οποίο επανακολλάται με φυσικό τρόπο. Η αποκατάσταση της όρασης είναι πολύ γρήγορη. Από την επόμενη μέρα οι ασθενείς βλέπουν πολύ καλά. Εφαρμόζεται για μυωπίες έως 10-12d, αστιγματισμούς έως 5-6d και υπερμετρωπία έως 5d εφ’όσον το επιτρέπουν οι μετρήσεις του κερατοειδούς(παχυμετρία-τοπογραφία).
Μετά την επέμβαση: Δίνεται μετεγχειρητική αγωγή με κολλύρια και συγκεκριμένες οδηγίες. Στο PRK σταγόνες ήπιας κορτιζόνης για 3 μήνες και χρήση γυαλιών ηλίου για αρκετό διάστημα. Στο Lasik σταγόνες πιο ισχυρής κορτιζόνης και αντιβιοτικού για 1 μήνα, προστασία των ματιών ιδιαίτερα στον ύπνο με ειδικά προστατευτικά γυαλιά. Λούσιμο σε 4-5 ημέρες με κλειστά μάτια. Επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες στο PRK σε 1 εβδομάδα στο Lasik σε 3 μέρες (με προσοχή). Καλλυντικά στα μάτια μετά τον μήνα. Κολύμβηση σε ένα 1 μήνα με προστατευτική μάσκα ,ελεύθερα σε 2 μήνες. Τυχόν ξηροφθαλμία αντιμετωπίζεται με χρήση τεχνητών δακρύων.

Διαφορές PRK-Lasik: -Στο PRK το Laser γίνεται στην πρόσθια επιφάνεια του κερατοειδή ενώ στο Lasik μέσα στο στρώμα.
-Το PRK είναι πιο απλή μέθοδος το Lasik πιο σύνθετη (κερατεκτομή).
-Στο PRK η όραση αποκαθίσταται λίγο αργότερα από το Lasik.
-Στο PRK για 2 ημέρες μετεγχειρητικά υπάρχει ελαφρά ενόχληση ή και πόνος, στο Lasik καμία ενόχληση.
-Παρά τις όποιες διαφορές των δύο μεθόδων το τελικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο και είναι μόνιμο και σταθερό.

Υπερόραση: Σε αρκετές περιπτώσεις περίπου 10% των περιστατικών που χειρουργούνται με Laser κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο εντοπίζονται εκτός από τις διαθλαστικές ανωμαλίες και διάφορες άλλες ανωμαλίες του κερατοειδούς οι οποίες προκαλούν εκτροπές ανωτέρας τάξης(high order aberrations). Aυτές οι ανωμαλίες ελέγχονται με εξέταση που ονομάζεται Wavefront analyzer. Αφού εντοπισθούν οι ανωμαλίες γίνεται σε αυτούς τους ασθενείς εξατομικευμένο ‘’Wavefront guided ablation’’. Ετσι διορθώνονται και αυτές οι εκτροπές ανωτέρας τάξης και η μετεγχειρητική όραση είναι πολύ καλλίτερη από την προεγχειρητική με γυαλιά ή φακούς επαφής.

Επιπλοκές του Excimer Laser στην Διαθλαστική χειρουργική: Σήμερα με την εξέλιξη των σύγχρονων Laser και την μακρά εμπειρία που έχουμε αποκτήσει είναι πολύ λίγες και οι περισσότερες αντιμετωπίζονται.
-Φλεγμονή (DLK στο Lasik)
-Mετεγχειρητική μόλυνση
-Θόλωση κερατοειδούς-Haze (στο PRK κυρίως σε υψηλές μυωπίες)
Ολες αντιμετωπίζονται με φάρμακα.
-Κερατεκτασία (στο Lasik).Tην αποφεύγουμε με τον καλό προεγχειρητικό έλεγχο (τοπογραφία και παχυμετρία κερατοειδούς),ώστε να αποκλείσουμε αυτά τα περιστατικά που έχουν ρίσκο. Σήμερα με όλη την τεχνολογία που διαθέτουμε αλλά και τη εμπειρία που έχουμε αποκτήσει μπορούμε σε πολύ μεγάλο βαθμό να ξέρουμε πριν την επέμβαση πoιά μάτια μπορούν με ασφάλεια να υποβληθούν σε διαθλαστική επέμβαση με Laser και ποιά όχι.